《医生的修炼：在不完美中探索行医的真相》第九节

医院每周召开发病率与死亡病例讨论会，医生在此检讨过失并裁定责任。

医院每周召开发病率与死亡病例讨论会，医生在此检讨过失并裁定责任。会上报告了包括车祸气切失败的威廉姆斯在内的多个病例，主治医生本森为手术失误承担责任。事后他私下指责了“我”，令“我”深感羞耻。讨论会旨在让医生正确面对错误、吸取教训，但其本质存在矛盾：既强调错误不可宽恕，又承认错误难以避免。

医疗过失研究者利普恩·利普指出，病人个体复杂，医学远比航空等追求零失误的行业复杂。心理学家詹姆斯·瑞森认为，人脑凭直觉快速决策的优势也易致错，依赖完美表现的体系必然出错；处方、器械设计、工作量与沟通等都可能埋下隐患，且错误会潜伏发展，几个小疏漏叠加可酿成大祸。因此专家主张检讨并改善流程而非追究个人，并推动医疗专业化，如疝气修补的肖尔代斯医院。

麻醉致死率曾长期居高不下。麻醉科医生艾利森·皮尔斯搜集案例，其友人18岁女儿因呼吸管误插食道缺氧死亡。1982年ABC节目引发社会恐慌，皮尔斯随即动员美国麻醉医师协会反思麻醉致死原因并寻求改进。